Juste après dresseuse d'ours

Madame la ministre, Marisol chérie, Ma Marisol, Poulette

(Vous permettez que je vous appelle Poulette, Madame la ministre ? Entre femmes françaises influentes selon adopteunmec.com, on est un peu comme unies au sein d’une belle et grande famille, non ? On se tape les côtes avec le coude, pas vrai ? Je vous ressers un peu de gigot d’agneau, Marisol belle ?)

J’ai mis longtemps à me décider à vous écrire, Marisol sacrée.
D’abord parce que vous écoutez pas ce qu’on vous dit.
Causer aux politiques, jme disais, c’est à peu près aussi utile que d’être une femme française influente selon adopteunmec.com, et je doutais fort que ça puisse être aussi rigolo.

Je pesais les pour et les contre, j’atermoiemais, je cherchais des pistes.

Et ce qui m’a décidée, finalement, c’est que pendant que je réfléchissais à tout ça hier soir, l’esprit occupé et mes doigts caressant machinalement le niveau 165 de Candy Crush, comme tous les putains de jours depuis plus d’un putain de mois, le miracle tant attendu a eu lieu. Sugar crush, Madame la ministre.
Je me suis dit que c’était un signe.

Du coup, je vais vous raconter quand j’ai décidé de devenir médecin généraliste.

Il faut commencer par vous dire qu’à la fac, je me révoltais intérieurement quand les profs invoquaient l’ombre froide de la honte suprême, la menace ultime, le châtiment :
« Vous finirez médecin généraliste dans la Creuse ».
« Mais putain, je me disais. Pourquoi ils s’acharnent comme ça ? C’est pas bientôt fini ce racisme primaire ? C’est vrai, à la fin, en quoi c’est moins bien que le reste, la Creuse ? C’est un département comme un autre, merde.»

Ouais. J’étais pas plus maligne que tout le monde, hein.  Je n’avais aucune carte pour l’être.
Ce n’était même pas une opinion réfléchie, pesée. Je n’aurais sans doute pas été capable de l’argumenter bien loin si on m’avait demandé de le faire, c’était juste une certitude évidente, qui ne se questionne pas plus que l’herbe qui est verte ou que Michel Leeb qu’est pas drôle. Médecin généraliste, c’est la honte. C’est comme ça depuis que le monde tourne*.

Je ne savais pas encore ce que je voulais faire, mais le spectre était déjà amputé.
Et puis au fur et à mesure de mes stages, des critères se sont précisés.

En obstétrique, je me suis dit que quand même, voir des gens pas malades de temps en temps, c’était une sacrée bouffée d’oxygène. Je ne me voyais pas réussir à tenir toute une vie avec que des malades super malades, à n’être que dans la mort et dans la souffrance et dans le noir tout le temps. Pour la cancéro, ou la gériatrie, ou les soins palliatifs, il fallait des épaules plus larges que les miennes. J’avais besoin d’être un peu dans la vie, de temps en temps, dans les bonnes nouvelles, les chamallows et le cycle éternel qu’un enfant béni rend immortel.

Aux urgences, j’ai adoré l’ambiance et le travail en équipe. J’ai adoré être la première personne à essayer de trouver le truc qui cloche, à remonter d’un symptôme vers d’autres puis vers un diagnostic, à reconstituer une histoire.
J’adorais passer d’une entorse de cheville à une douleur abdo à un trauma crânien, j’adorais rencontrer plein de gens différents, j’adorais être leur premier contact avec l’hôpital et  un peu « leur » médecin pour un temps. Celle à qui on demande des nouvelles.
Et puis quand même, j’ai réalisé deux choses. D’abord, que se planquer dans les chiottes pour esquiver les cas les plus graves ( j’ai jamais pigé les mecs de Grey’s Anatomy qui se battent comme des lions à jeun depuis deux jours pour s’occuper du pire, ça m’a toujours dépassée ) et être paralysée du corps et de l’esprit par les surplus d’adrénaline allait sans doute être un obstacle mineur à une brillante carrière d’urgentiste.
Ensuite, que c’était quand même un peu frustrant de ne pas savoir les suites. De poser un beau diagnostic sans savoir s’il allait être confirmé. De découvrir des tranches de gens et de vie, d’essayer de dépatouiller des situations et de ne jamais savoir si ce qu’on avait fait ou dit ce jour-là avait changé un peu les choses, et dans quel sens. De ne jamais avoir su si elle avait finalement porté plainte ou s’il avait réussi à arrêter de boire.

En orthopédie, j’ai  réalisé que le travail en équipe, d’accord, mais que la hiérarchie hospitalière dans toute sa clicheur (clicheur, de cliché. J’aurais pu dire stéréotypie mais ça sonnait moins bien), non.
Que ça me pesait trop de travailler dans un endroit où la pire chose qui puisse arriver soit qu’un externe adresse la parole à un PH.
Que j’en avais marre qu’on me demande à longueur de journée si le piercing sur la langue, c’était pour <insérez ici un mime de fellation> et que ça paraisse une excellente blague très drôle à tout le monde.
Qu’il faudrait avoir la chance plus tard de tomber dans le bon service, où le respect ne s’acquiert pas qu’avec la blancheur de la blouse ou le port du pénis. Je savais qu’il en existait. (Ou alors devenir la grande chefe et imposer moi-même les règles,  mais sur ce point je manquais d’ambition. Et puis ça aurait fait dans trop longtemps.)

En gastro, j’ai découvert que j’aimais bien expliquer les trucs.
Que quand un patient me retenait par la manche à la fin du tour en me disant « Pardon, mais il a dit une rectocolitémoquoi ? », ça me plaisait de m’asseoir au bord du lit et d’expliquer le peu que j’en avais compris. Parce que moi aussi, trois semaines avant, je m’étais dit « Une rectocolitémoquoi ? » et que moi non plus je n’avais pas osé poser la question au chef.
J’ai découvert que finalement je m’ennuyais un peu au bloc.

En réa, j’ai appris à placer judicieusement la trouyoteuse pour qu’elle ne troue ni le début de la ligne du sodium ni celle des bicarbonates (une compétence dont je me réjouis encore aujourd’hui).

En radio, j’ai découvert que je ne voulais pas faire radio.

À ce stade du récit, on pourrait croire que bon, j’étais pas loin de mettre le doigt dessus, quand même.
La fille, elle veut faire un truc de premier recours, où on voit des pathologies différentes et des gens différents, des trucs des fois un peu graves et des fois pas, où on passe du temps à expliquer des machins et où on a un suivi au long cours et des nouvelles des patients, si possible sans être trop étouffée par le système hiérarchique.

Hey bin oui, bin non. Toujours pas généraliste.
Une certitude ancrée est ancrée. On m’avait moulée comme ça.
On m’avait moulée à trouver inéluctables les blagues misogynes (la seule révolte que j’avais eue avait été de finir par l’enlever, mon piercing sur la langue), à n’envisager que l’hôpital comme lieu d’excellence (je me gaussais avec tout le monde des courriers des libéraux qui avaient fait n’importe quoi avant de finir par envoyer enfin leur patient dans un endroit décent) et à penser que bien sûr, un médecin généraliste ça soignait (mal) des rhumes et des gastros.

C’est ça que la fac m’a appris, Madame la ministre.
Et, si j’en crois la lecture de mes confrères ici ou là (ou là ou là ou là ou là ou là ou là ou là ou là ou là ou là ou là), ma fac ne faisait pas figure d’exception.
(ou alors on était tous dans la même fac et on le sait pas, allez savoir.)
(d’ailleurs c’est quand même rigolo cette obsession pour la Creuse. Pourquoi pas à Berck ou dans l’Oise ? Mystère. Ça doit faire partie des traditions séculaires et des phrases qu’on se transmet de génération en génération…)

Et je cherchais désespérément la spécialité qui cumulerait tout ce que j’attendais.

Et puis j’ai découvert enfin ce que c’était qu’un médecin généraliste.
Une seule rencontre du bon bonhomme, et paf. Révélation, illumination, séisme.
Pas à la fac, et pas dans mes stages. J’ai découvert ça sur internet.
C’est internet qui m’a appris la vraie vie, Marisol jolie, est-ce que ce n’est pas délicieusement ironique ?

Est-ce qu’il ne faudrait pas essayer de faire un peu en sorte que ce genre de miracle n’arrive pas que par miracle ? Essayer de favoriser les rencontres et la découverte de l’au-delà-des-murs-de-l’hôpital ?
Essayer d’ouvrir les esprits, de dégager les horizons ? Essayer d’apprendre la complémentarité de nos métiers au lieu de la compétition ?
Comment peut-on s’étonner que les cabinets se vident alors qu’on dépense toute cette énergie à imprégner les médecins de l’idée que l’hôpital est leur seul foyer et qu’en partir, c’est fuguer ?

Qu’on se comprenne bien, Marisol adorée.
Je ne veux pas être privée d’hôpital, il est précieux. Il fonctionne parfois de travers et il y a des choses à améliorer, mais je veux l’hôpital.
Je ne veux pas être privée de mes confrères spécialistes, qui me sont indispensables.
Mais je ne veux pas non plus que nous soyons #PrivésDeMG.

Alors je vous dis à demain matin, Madame la ministre.

Avec tous mes égarements,
Jaddo.

* ♪♫ C’est comme ça depuis que le monde tourne, y a rien à faire pour y changer, c’est comme ça depuis que le monde tourne, y vaut mieux pas y toucher.  ♫

Si j’avais l’Hadopi sur le dos (heu, non, le truc, là, pas Hadopi ; Hadopi c’est le machin sur le téléchargement, pas ça, le machin qui rémunère les médecins à la performance, là), bref, ce truc-là, si je l’avais sur le dos parce que je serais pas remplaçante et que j’aurais pas envoyé mon refus à la sécu (admettons, hein, parce que je pense que si j’étais installée je l’enverrais, mon refus à la sécu), bref, si j’avais ce machin-là sur le dos,  je pense que je serais mauvaise élève en génériques.

Moi, de savoir si c’est bien ou pas bien les génériques (oui, je suis manichéenne de la tête), je m’intéresserai à la question quand j’aurai résolu mes problèmes de nombril. Y a débat, et j’ai pas d’idée sur le débat. Comme d’hab sur ces trucs compliqués, j’écoute un peu les gens en qui j’ai confiance, mais je ne suis pas capable de me pencher sur le fond de la question. Ou alors j’ai la flemme, ce qui revient peu ou prou au même.
En gros, pour le moment j’en suis à penser qu’on peut dire que c’est à peu près la plupart du temps pareil, mais qu’on manque quand même de billes pour en être sûrs et certains, et que y a des fois où c’est sûr que c’est pas pareil.
Et puis si j’ai bien suivi on n’est même pas sûrs que ça fasse gagner des sous, et les études qui disent si c’est pareil ou pas sont à peu près aussi bien planquées que le sens de l’humour de Michel Leeb.
Là, pour simplifier  les choses, on va partir du principe qu’on est à peu près sûrs que c’est à peu près pareil.

On me demande parfois si je suis « pour ou contre » les génériques.
Je m’en cogne un peu, en fait, de savoir si je suis pour ou contre les génériques. Je suis plutôt « pour », je crois, à tout prendre. Mais en tout cas je sais que je suis pour mes patients. C’est mon job, d’être pour mes patients.

Et, quand on prescrit un médicament, la part pharmacologique du médicament joue seulement pour un petit pourcentage de l’effet attendu. J’ai la flemme de vous trouver des liens qui le montrent, mais voilà. Dans un médicament, y a des molécules et des pharmacocinétiques et des pharmacodynamies de mes couilles, mais pas que.
En gros, figurez-vous que les gens ne sont pas strictement superposables à des rats.

Moi, j’ai une patiente que le Dafalgan endort. Mais pas le Doliprane.
Sur le papier, c’est blanc-bonnet, Dafalgan et Doliprane hein, c’est du paracétamol tout pareil des deux côtés.
Mais voilà, avec le Dafalgan elle passe une super nuit, et la journée elle prend du Doliprane pour ses douleurs et ça l’endort pas.
Je suis censée lui dire quoi, moi ? « Ahah, pauvre gourde, mais c’est du paracétamol les deux, a-t-on idée d’être idiote à ce point-là ? Il n’y a AUCUNE raison que le Dafalgan vous endorme, c’est répertorié nulle part, c’est que dans votre tête. Alors je vais pas vous mettre du Dafalgan pour dormir, ça n’a aucun sens, je vais vous mettre du Stilnox parce que ça c’est marqué dans mes livres que ça endort pour de vrai, ça Madame. »
Bah nan. Elle dort avec du Dafalgan, je suis joie et bonheur, ça nous y fait du somnifère à peu d’effets indésirables et à bas prix, hourra sonnez tambours.
Du coup, j’y écris sur l’ordonnance : « Doliprane 1000 : 1 matin, 1 midi, 1 soir si douleurs. Dafalgan 500 : 1 au coucher. » et le pharmacien doit me prendre pour une abrutie.

Je ne cherche pas à comprendre absolument POURQUOI. Dans l’immense pourcentage non-pharmacologique de l’effet d’un médicament, dans le gros pourcentage de placebo, dans le non-quantifié pourcentage « On croit que c’est pareil mais si ça strouve pas totalement », y a un truc qui fait qu’elle dort avec du Dafalgan, et je serais bien idiote de cracher dessus.

J’ai quarante mille exemples de ce type.
J’ai des patients qui ont la chiasse sous Metformine et pas sous Glucophage, j’ai des patients qui ont la chiasse sous Glucophage et pas sous Metformine, j’ai des patients qui ont des pssscccht dans la tête là comme ça au-dessus des yeux depuis que j’ai changé l’Amlor pour de l’Amlodipine. J’ai une patiente qui est « allergique au lactose » (mais pas au lait) et avec qui il faut passer vingt-cinq minutes de Vidal à éplucher tous les excipients avant la moindre prescription.
Roulez jeunesse, allons-y pour l’Amlor.
Je tiens avec mes patients, et s’ils me disent qu’ils sont mieux avec tel truc, je leur fais confiance.
Ce qui m’importe à moi, c’est qu’ils le prennent, le truc.

Ensuite, se pose le vrai problème de la gueule du médicament.
Chez un patient de 93 ans, en bras de fer permanent avec ses troubles de la mémoire, qui se bagarre tout ce qu’il peut pour retarder le moment où un infirmier viendra tous les matins que dieu fait pour lui donner la béquetée, non, ce n’est pas tout à fait anodin de passer d’une boîte blanche et verte avec des comprimés blancs à une boîte bleue avec des comprimés verts.
Dans la vie que j’aurais choisie avec une baguette magique, déjà tous les putains de médicaments seraient vendus dans des boîtes du même nombre de médicaments (et pas soit 28, soit 30, soit 32 selon le sens du vent), on éviterait les « Non mais celui-là me le mettez pas Docteur, j’en ai deux boîtes d’avance » et les « Vous pourriez m’en mettre une boîte en plus le pharmacien a dû me dépanner« , et tous les médicaments avec le même principe actif auraient la même gueule, la même couleur, les mêmes excipients et le même skin de boîte.
En l’occurrence, c’est pas le cas.
Du coup, si j’essaie de contenter Dame Sécu et de mettre des génériques à tout le monde, dans mon monde sans baguette magique, il faudrait que je mette un nom de laboratoire derrière. « AMLODIPINE MYLAN » ou « AMLODIPINE BIOGARAN ».
Je les connais pas, moi, les noms de labo. Je ne sais pas qui commercialise ou pas telle ou telle molécule. Pas mon taf.
Et quand bien même je les connaîtrais, me semble que le pharmacien a tout à fait le droit de remplacer mon Amlodipine Arrow par l’Amlodipine Alter qu’il a en stock.
Du coup quoi ? Je mouille la plume de mon stylo et j’écris en toutes lettres à la main : « Non substituable Amlodipine Cristers » ?
((Oui, parce que, pour les trois du fond qui n’auraient pas suivi, c’est ce qu’on a trouvé d’intelligent à nous faire faire pour encourager la prescription de génériques. La punition. Les lignes.
Si tu veux que ton patient ait le princeps, tu écriras à la main « Non substituable » DEVANT le nom du médicament. Nous sommes à deux doigts de scotcher des crayons bic ensemble.
Moi, il se trouve que ça me lourde très peu. Je fais déjà mes ordonnances à la main, pour des raisons obscures et qui ne tiennent qu’à moi que je vous raconterai peut-être un jour, et j’ai cette espèce de jouissance idiote à faire mes lignes à la main en tirant la langue.
Mais pour tous mes confrères qui font des ordonnances informatisées, c’est l’horreur.
Et je ne vous parle pas des fois où on retrouve dans la salle d’attente Mme Habitude qu’on a quittée vingt minutes avant, qui veut juste passer entre deux patients parce que y en aura pas pour longtemps, qui vous dit que c’est le pharmacien qui lui a dit de vous dire qu’il fallait écrire à toutes les lignes, heu… qui sort son petit papier et qui annone avec soin  « Non substituable mais là-devant ».))

Tout ça ne veut pas dire que je dis amen à tout, et que je mouille ma plume pour le fameux sésame devant chaque ligne de chacune de mes prescriptions.
Grosso modo, j’ai la même règle qu’avec les légumes et les gamins. « T’as le droit de pas aimer, t’as pas le droit de pas goûter ».
Quand j’introduis un nouveau traitement, je le fais en DCI, histoire que les gens apprivoisent le nom de la molécule.
Quand je renouvelle pour mes patients qui refusent les génériques « par principe », « parce qu’ils y ont droit », on fait petit à petit.
J’explique que quand même, c’est pas loin d’être la même chose et qu’il faut voir, et puis on en essaie un, on voit dans trois mois si ça s’est bien passé, si ça s’est bien passé on en essaie un autre en plus, si ça s’est vraiment pas bien passé on remet le princeps et on en essaie un autre.
Douze minutes d’addition de consultation à chaque fois pour expliquer les génériques, le pourquoi, le on va essayer. Un générique tous les trois mois. Mauvaise élève, vous disais-je.

Bref, l’autre jour, Mme Coutume est revenue me voir.
La pharmacienne, elle voulait que j’écrive « Non substituable à la main et devant là », mais elle voulait aussi que j’écrive POURQUOI.

Le jour où les raisons qui font que je prescris à Mme Truc du Doliprane le soir et du Dafalgan la journée, ou comment j’en suis venue à faire le compromis avec M. Bidule de mettre cette fois-ci la Simvastatine en générique mais aucun des autres tiendront sur une ordonnance, c’est qu’on pourra me remplacer par un ordinateur.
J’ai pas vraiment hâte.

Y paraît qu’un médecin coupe la parole à ses patients au bout de 22 secondes.
C’est pas bien lourd, 22 secondes. En 22 secondes, on a le temps d’entendre mettons un, peut-être deux ou trois symptômes quand le patient est super concis. « J’ai des vertiges ».
Si on laisse causer davantage, neuf fois sur dix on se facilite le boulot, parce que le patient nous donne de lui-même le vrai motif de consultation (« Et j’ai une collègue au boulot, elle a une tumeur cérébrale et ça a commencé comme ça ») (« Là ça va mieux, mais ça m’arrive de temps en temps et ce matin j’ai pas pu aller au travail ») voire carrément le diagnostic (« J’avais déjà eu ça l’an dernier, et l’ORL m’avait secoué la tête dans tous les sens et c’était parti »).

Bref, j’essaie de laisser parler mes patients.
Au moins pour la première phrase de consultation. Je demande « Qu’est ce qui vous amène ? » et je m’efforce de fermer ma gueule jusqu’au vrai point final de la réponse qui suit. Des fois, c’est pas facile, parce que le patient s’égare (« Alors en fait depuis lundi, enfin, bon, pas vraiment lundi, parce que pour dire vrai ça avait déjà commencé un peu dimanche, mais comme j’avais mangé tard je m’étais dit que c’était à cause de ça, mais attendez je vous dis dimanche mais je vous dis une bêtise, dimanche j’étais déjà dans le Loiret alors que j’étais sur Paris le soir de la côte de veau… ») mais je vous jure que c’est payant. Et au pire, quand c’est pas payant c’est rigolo.

Donc celle-là, je suis bien décidée à la laisser parler.
Une femme de cinquante ans, que je n’avais jamais vue avant et qui n’éveille pas ma sympathie d’emblée. Déjà parce que je l’ai jamais vue avant, et que son médecin est en vacances, et que ça me gonfle d’être le seul médecin du coin pas en vacances, parce que ça me fait des consults à rallonge, des ouvertures de dossier, des lettres dans tous les sens et des habitudes à apprivoiser.  Au douzième patient pas-à-moi de la journée, je tire un peu la gueule, et je me souviens pourquoi j’ai choisi de faire des remplacements fixes au lieu de courir les routes avec ma sacoche en cuir.
En plus, elle est un peu moche, un peu fatiguée, un peu chouineuse. (Au douzième patient pas-à-moi de la journée, je deviens un peu conne, aussi.)

Vide sidéral du côté des antécédents, ce qui nous permet d’arriver assez vite au sus-cité « Qu’est-ce qui vous amène ? »
Hop, je la laisse parler. Et ma tête, maligne comme un singe et prompte comme quelque chose de prompt à comprendre les situations au premier coup d’œil (l’expérience, y a qu’ça d’vrai), complète à mesure.
– Bin ça a commencé mardi y a deux semaines, d’abord j’ai eu mal à la gorge, alors jme suis dit j’ai une angine…
Mais après mon nez s’est mis à couler…
– Mais après mon nez s’est mis à couler, j’étais comme la tête pleine de coton, j’arrivais pas à me moucher pis je pouvais pas dormir, jme suis dit ça va passer…
Mais après quatre jours c’est pas passé et je me suis mise à tousser…
– Mais après cinq jours c’est pas passé et je me suis mise à tousser, alors je suis allée voir mon médecin et y m’a juste donné du doliprane et un pschit pour le nez…
Mais ça a rien changé et c’est tombé sur les bronches…
– Mais ça s’est pas amélioré, c’était même pire, c’est tombé sur les bronches, je toussais gras, gras, vous savez, ça venait de là, je sais pas comment dire, mais je sentais bien que ça venait de plus profond, alors au bout de six jours je suis retournée voir mon médecin…
Et il m’a mis des antibiotiques et il m’a fait passer une radio…
– Elle m’a mis des antibiotiques et puis je suis allée passer une radio…
Et sur la radio le radiologue il a dit que c’était normal, enfin que y avait une bronchite…
– Et sur la radio y avait un lâcher de ballons.
– Oh merde !

Oui, j’ai dit Oh merde. Je blâme ma bouche.
Je pense m’être redressée d’un coup, alors que je m’imagine m’avachissant, le coude sur le bureau et la tête sur le poing.
Oh merde, j’ai dit. Et comme un de mes neurones, far far away, a bien senti que « Oh merde » était moyennement approprié, il a suggéré à ma bouche de continuer par « Je suis désolée… »
J’ai donc dit : « Oh merde ! Je suis désolée… »

Et j’ai dit « Oh merde » de façon doublement conne. Au-delà de la connerie-même de dire un truc absolument absurde et inapproprié, j’ai dit « Oh merde » comme j’aurais dit « Oh merde » au Docteur Carotte qui me parle d’un patient. Juste parce qu’elle avait employé le joli mot médical.
Face au terme technique, je n’avais plus une patiente devant moi, mais une fille qui sait, qui a franchi la barrière, qui est à côté de moi à se tenir le menton dans la main devant un lâcher de ballons et à se dire « Mmm, ça pue un peu, quand même, hein ? »
Triple conne.

Tu voulais du diagnostic ? En voilà, Cocotte ; Madame est servie. Tu m’étonnes qu’elle avait l’air fatiguée.
Je ne sais plus exactement comment s’est déroulée la consultation après ça.
J’ai essayé de comprendre quel parcours elle avait eu pour se retrouver un samedi matin dans le bureau d’un médecin étranger, avec son lâcher de ballons.
J’ai essayé de comprendre ce qu’on lui avait dit, ce qu’elle en savait, où on en était.

Bin la fille, elle est retournée voir son médecin avec son lâcher de ballons.
Qui l’a examinée sous toutes les coutures, qui a trouvé une boule dans le sein qui était potentiellement là depuis un moment, et qui a dit « Bon bah ça doit venir du sein, allez aux urgences, parce que là je pars en vacances demain et du coup je vais pas pouvoir suivre. »
Elle est allée aux urgences avec la lettre de son médecin.
On lui a dit « C’est pas une urgence, revenez voir la gynéco, on vous donne un rendez-vous mardi en huit. »
Elle est allée voir la gynéco mardi en huit, qui a dit « Bah ouais, effectivement y a une boule, mais bon ça peut venir de là ou pas, on va faire une mammo mais en attendant allez voir le cancérologue jeudi dans deux semaines. »
Elle est allée voir le cancérologue jeudi dans deux semaines qui a dit « Bah oui, mais bon tant qu’on a pas la mammo c’est difficile de savoir, ça peut être ça mais ça peut être autre chose, il faut attendre les bilans, revenez dans deux semaines. »

Madame Fatiguée me dit :
– Le cancérologue il a dit que ça pouvait aussi être une infection, il a demandé si j’avais de la fièvre, et c’est vrai que du coup une fois qu’il a posé la question, c’est vrai que j’ai un petit 38 le soir depuis un moment. Mais, si jamais c’est pas une infection, qu’est-ce que ça peut être d’autre ?
Adieu veau vache bronchite.
J’ai dit que oui, que ça pouvait être une infection, que c’était difficile à dire tant qu’aucun examen n’avait été fait, mais que comme autre possibilité, il y avait le cancer.
Je vous dirais volontiers que je l’ai dit super bien et délicatement, ça strouve oui, hein, mais je ne sais plus.
Elle s’est effondrée. Alors qu’elle avait dit quatre fois « cancérologue » en deux phrases, alors que (oui, crétine de moi) elle avait dit « lâcher de ballons » quinze minutes avant.
Cancer et cancérologue, c’est pas le même mot.

Et je ne blâme personne. Le médecin partait, il fallait que sa patiente soit prise en charge, elle a envoyé à l’hôpital, bon. Sans doute qu’il était difficile de faire mieux. Organiser un suivi de près mi-spécialiste-mi-généraliste quand y a pas le généraliste, c’est bancal.
Les urgences ont dit que c’était pas une urgence, c’est vrai.
La gynéco a dit ce qu’elle pouvait dire avec ce qu’elle avait. Le cancéro pareil.
Il n’empêche que Madame Fatiguée était dans mon cabinet, un samedi matin, en ayant folâtré d’examens en examens, de spécialistes en spécialistes, avec comme plus grande source d’information, j’imagine, Google et « lâcher de ballons ».
Il n’empêche qu’elle a eu une semi-consultation de semi-annonce en face d’une meuf à couettes semi-endormie sur son poing qu’elle avait jamais vue de sa vie et qui a dit « Oh merde ».
Il n’empêche que j’espère que la suite a été moins chaotique, et que j’espère que c’était une sarcoïdose.

À la fin, quand même, au bout de 35 minutes, j’ai demandé ce que je pouvais faire pour elle.
Elle voulait un arrêt de travail, parce qu’elle avait la biopsie après-demain, et puis une autre prise de sang, et que quand même là elle était un peu fatiguée.
J’ai fait un arrêt de travail.

Vous ne m’entendrez pas souvent causer de politique, de démographie médicale et d’organisation du système de soins.
Je l’ai souvent dit : je n’ai pas d’idées à grande échelle, je n’ai pas de point de vue d’ensemble,  je me contente de raconter les petites histoires de mon petit nombril.
Et puis quand même, un des intérêts de tout ça, de ce blog, de venir ici causer de mon métier, c’est que ça ouvre à des rencontres. Avec des gens qui vivent mon métier comme je le vis, qui le voient comme je le vois, qui veulent le faire comme je veux le faire, et qui ont parfois les idées plus larges.
On me tire par la couette, on me fait relever le menton.
Trois degrés de plus en haut, cinq degrés de plus à gauche, un nouveau filtre, un zoom sur un détail que je ne voyais plus, un plan large sur un paysage que je ne voyais pas, on met en commun, on garde les valeurs centrales,  et ça fait des idées.
Qui ne causent même pas de mon nombril, ces égoïstes.

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

–          Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
–          Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
–          Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

–          Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
–          Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.
Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.
Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).
Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.
Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…).
Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

• Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt,
  1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.

• De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

• Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
• De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :
— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
— Gestion des ressources humaines.
— Interfaçage avec les tutelles universitaires
— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional
— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. (1)

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

• L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
• La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
• La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

• La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
• La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

Je suis troublée.

Dans la vie, je n’ai jamais été une grande toucheuse.
Parce que dans la vie, on le sait bien, y a grossièrement les toucheurs et les non-toucheurs. On a tous un copain comme ça (ou alors on est ce copain comme ça) qui ne peut pas s’empêcher de vous toucher, toutes les trente secondes. Il fait une blague, bam, il vous colle une tape sur l’épaule. Il commence une phrase par « Tu sais », paf, il colle sa main sur la vôtre. On a tous une grand-tante qui nous caresse les cheveux d’un air distrait en nous parlant. On connait tous quelqu’un qui ne peut pas s’empêcher de se mettre à 30 cm de vous pour vous causer. Envahissement d’espace vital, c’est juste insupportable.
Je ne suis pas de ceux-là. Sors de là, t’es dans mon cercle.

Et je me suis rendu compte que dans mon métier, j’étais une sacrée toucheuse. J’arrête pas. Je tripote mes patients à longueur de temps.
Genre je laisse une main sur leur épaule pendant que j’ausculte le dos.
Souvent, je m’assieds à côté des gens, pour l’auscultation pulmonaire. Ils sont assis sur la table en face de moi, et c’est quand même plus pratique. Alors je m’assieds à côté, à gauche, je pose ma main gauche sur l’épaule gauche, je me penche un peu et j’ausculte le dos de la main droite. Des fois, nos cuisses se touchent, du coup.
Quand ils sont couchés, je me penche. Parce que je sais pas. Déjà, si faut voir un truc, j’ai besoin d’avoir mes yeux à 5cm. Je suis myope comme une taupe, certes, mais à 30 cm avec mes lentilles, je vois quand même clair. Or, j’ai pas besoin de voir clair, j’ai besoin de voir GROS. Mes internes me reprenaient sans arrêt sur mes sutures, parce qu’au bout de 4 points je finissais systématiquement le nez collé sur la plaie.
Je regarde entre des orteils, je me penche. Nez sur le pied. Et je me dis que si j’étais patiente, j’aimerais peut-être moyen ça.
Et c’est la même chose si je regarde un pénis.
Quand ils sont couchés et que j’ausculte le cœur, je me penche aussi. Je suis mieux concentrée comme ça, allez comprendre. Si je passe sur le poumon gauche, celui le plus éloigné de moi, je me penche encore. Je suis quasiment collée au patient. « Respirez fort », je dis. Gentiment, les gens tournent la tête, parce que là, en respirant fort, ils me respirent direct sur le visage. Si j’étais patiente, je ferais pareil.

Quand ils se couchent, souvent, on dirait qu’ils s’imaginent que je vais leur sauter sur le bras pour prendre la tension. J’ai encore rien fait, j’ai rien dans les mains, je comptais pas commencer par ça, mais ils se couchent et ils me tendent leur bras raide à 45° au-dessus du lit. Sauf que la tension, je la prends au repos, avec le bras le long du corps, détendu. La tension c’est fiable si les gens sont décontractés ; pas au garde à vous, raides comme la justice, avec le bras tendu et le poing serré, et la frousse d’être chez le médecin. Du coup j’attrape le bras et je le repose sur le lit, doucement, et souvent je le caresse un peu dans la foulée.
Dans ma tête à moi, dans mes gestes, c’est une façon d’exprimer « Là, là, pose, détends, relâche, tout va bien. » Mais bordel, je me rends compte que je caresse le bras. De haut en bas, du plat de la main, sans aucune raison médicale valable.

Je peux pas commencer une consultation sans serrer une main. Même des touts-petits. C’est autre chose aussi, en plus ; c’est une façon de poser le contact, c’est une façon d’ouvrir la consultation, c’est un moment de sas entre la salle d’attente et la consultation qui commence. (Et puis les petits adorent ça, qu’on leur serre la main. Je m’agenouille, je me mets à leur hauteur et je serre la main. A deux ans, ouais. Ils adorent ça. Je pense que ça participe en bonne partie à tous les « Ohlala dis donc, vous êtes douée, hein, il est jamais sage comme ça d’habitude » que je récolte à la fin de mes consultations pédiatriques, mais c’est un autre sujet.)
Bref, tout ça pour dire que même nourrisson, même avant l’âge du serrage de main, j’ai besoin de toucher avant d’entamer ma consult. Un doigt sur l’épaule peut suffire.

Quand je vérifie des grains de beauté sur le dos, j’y vais au plat de la main. Genre comme si mes yeux suffisaient pas.
Pourtant dans la règle ABCDE, y a pas d’histoires de relief ou de texture, hein.

Quand j’examine un bébé, j’ai toujours une main qui traîne. J’écoute le cœur, j’ai une main sur la jambe. Je regarde les yeux, j’ai une main sur le ventre.
Dans ma tête à moi, dans mes mains, c’est « Là, là, tout va bien, moi-gentille. »

Je me suis rendue compte de ça effarée l’autre jour, parce que je pense que si j’étais patiente je le vivrais peut-être super mal.
J’ai réfléchi. Beaucoup. Pour savoir pourquoi je fais comme ça, pourquoi la non-toucheuse de la vie se transforme en toucheuse de la médecine.
Je n’ai pas de réponse. J’ai l’impression que j’ai besoin de ça pour mieux comprendre mon patient. Ça n’a pas beaucoup de sens, pourtant, je m’en rends bien compte.
J’ai besoin de le toucher, de le sentir, j’ai besoin de proximité, j’ai besoin de sentir sa peau sous ma peau.
Et la phrase « J’ai besoin de sentir sa peau sous ma peau », celle qui me vient spontanément des tripes quand j’essaie de comprendre,  à la relire, je vois bien que ça sonne érotico-je-sais-pas-quoi. Et dieu sait que ce n’est vraiment, vraiment pas la question. C’est strictement la même chose pour un homme, une vieille femme, un nourrisson.
Je ne sais pas, comme si le toucher me permettait de mieux m’approprier la personne, de mieux la deviner, de mieux rentrer en contact avec elle.
Ça m’effraie un peu, parce que je me dis que c’est peut-être très mal vécu en face.

Dans mes moments d’optimisme, je me dis que les gens doivent bien le sentir, que ça n’a rien de déplacé, que c’est bienveillant, que c’est une question de contact au-delà du charnel. Que d’ailleurs, je n’ai jamais senti de malaise ou de frein, qu’on ne m’a jamais rien dit.
Dans mes moments de pessimisme, je me dis qu’on ne dit pas à son Docteur « Hey oh, hey, mon espace vital ! » . Qu’on rentre chez soi mal à l’aise et troublé en se posant des questions. Qu’il faut peut-être que je me force à me surveiller mieux.
Et puis, quand j’imagine me surveiller mieux, arrêter de toucher les gens, je n’arrive pas à m’imaginer faire du bon travail, j’ai l’impression que ça va me manquer, que ça ne sera « pas pareil » , qu’il me manquera quelque chose. Un sens, du sens.

Du coup je me tâte.
Mouahahah.

FMC. Comme Formation Médicale Continue.
Parce qu’un médecin doit continuer à apprendre toute sa vie, tout ça.
Moi qui sors à peine de ma Formation Médicale Initiale, j’y touche pas grand chose, en Formation Médicale Continue. Mais j’ai quand même un congrès à vous raconter.

Commençons par le commencement : qu’est-ce qui a bien pu me pousser à aller passer tout un week-end (pluvieux, certes) dans un congrès de médecine générale avec plein de noms de labos sur la plaquette de présentation ?
Réponse : c’était pour valider mes heures obligatoires de formation à la fac, pour avoir mon DES. Grosso modo, on doit avoir assisté à xxx heures de cours, valider d’autres machins, faire des RSCA, ranger des trucs dans des pochettes en plastique dans un joli classeur, écrire « Port-Folio de Mlle Jaddo » sur la tranche, et à la fin on a un DES.
Moi, comme j’avais raté deux-trois heures de cours (ahem), j’ai eu l’occasion de finaliser la partie « avoir assisté à xxx heures de cours » en assistant à deux congrès. Un congrès que je vais vous raconter, et une formation SFTG qui a été réellement chouette et instructive. Et enrichissante. Je retournerai aux séminaires SFTG.

Bref, j’avais bien vu, hein, les noms de labos de partout en bas de la plaquette de présentation du congrès.
Mais ça restait un bon deal. Et puis, m’étais-je dit, ce sera intéressant de voir à quoi ça ressemble, un congrès de médecine générale pour les grands, même avec des labos. Au moins sociologiquement parlant. Et puis peut-être que j’étais trop méfiante, le programme était pas si mal, y avait des trucs qui m’intéressaient et sur lesquels j’avais besoin d’infos. Sans doute que certes, forcément, entre deux conférences il allait falloir jongler entre quelques stands de labos, mais peut-être que la qualité des intervenants serait au rendez-vous. Peut-être que je voyais ça d’un œil trop critique.
Et je vous jure que j’y suis allée avec mes préjugés dans la poche.

Je me lève indécemment tôt, je m’habille indécemment pas assez par rapport à ce que ce week-end allait finalement être pluvieux, et quelques heures plus tard j’arrive dans les locaux. Avec ma demi-heure d’avance systématique. Des stands de partout, des brochures, des noms de molécules, des noms de labos, des noms d’assurances, des stands des stands des stands. Je cherche désespérément une tête connue, ou à défaut à l’air aussi paumée que moi.
Je me réfugie près d’un café, donné par un gars derrière ce qui semble un vrai bar, sans nom de labo au dessus.
Et oh ! ça y est, enfin, une tête connue. Un médecin que je connaissais un peu. Appelons-le au hasard Docteur M comme Médiator.
Un type qui est abonné à plein de revues médicales SAUF Prescrire parce que « il a été abonné au début mais il s’est fatigué de ces gens qui sont quand même un peu des ayatollahs de la médecine. » (Je vous jure) (Toute ressemblance avec un personnage existant est peut-être bien une coïncidence pas si hasardeuse.)
Un type que j’avais entendu râler que quand même, avant les congrès on pouvait y aller avec madame et qu’on pouvait faire un peu de golf, que maintenant on était surveillé comme des écoliers et qu’on était quand même plus à l’école, qu’avec tout ce qu’il travaillait la semaine si il allait à un congrès c’était quand même un peu normal qu’on y bosse pas AUSSI le dimanche matin merde à la fin. Un type à qui j’avais entendu un VM assurer que si si, là y avait un green fee offert le dimanche matin, et que ça « n’apparaîtrait pas dans les notes de frais » et que du coup ça respectait les dernières lois sur l’interdiction de cadeau tout ça.
Il a été très content de me voir, il m’a raconté en gonflant la poitrine qu’il venait TOUS LES ANS à ce congrès parce que la formation médicale continue c’était quand même super important et qu’il faisait partie des gens qui se forment, parce qu’il y a des médecins qui ne se forment pas mais lui il trouve que c’est important de se former pour pas rester sur ses acquis.

Mes préjugés sont un tout petit peu sortis de ma poche, j’ai essayé de les y repousser en me forçant à ne pas voir ça comme un présage.

Bon, vous me voyez venir avec la discrétion de l’éléphant dans le magasin de porcelaine, hein.
J’avais prévu de vous raconter ça comme je l’ai vécu, dans l’ordre chronologique, avec mes espoirs qui se fissurent peu à peu, mes derniers remparts de naïveté qui s’écroulent à mesure, et mes préjugés qui jaillissent finalement de ma poche plus nombreux et plus forts que jamais.
Force est de constater que je ne vais pas y arriver. L’exercice de style est trop dur, j’irai directement à la conclusion.
Bien sûr, que ça a été pire que prévu, que ça a été la démonstration éclatante de tout ce que je craignais.

On nous a filé des documents avec les résumés des différentes présentations (vous savez, comme à la fac ? Les diapos du power point à gauche, un espace pour les commentaires libres à droite…), un badge avec notre nom, et un boitier-télécommande avec des touches (comme quand on passe le code, là).

Au début des conférences, j’ai soigneusement noté avec mon joli crayon dans la marge des précisions médicales sur ce qu’on nous disait. Les trucs qui ne figuraient pas sur les diapos, les questions que je me posais et qu’il faudrait fouiller, tout ça.
Très vite, j’ai arrêté, parce que plus on me parlait, moins j’avais confiance. J’ai fini par noter mes impressions, discuter de l’emballage, commenter les commentaires.
J’ai aussi noté des tas de trucs dans un cahier que j’ai évidemment perdu depuis, en pensant au post que ça allait faire sur mon blog.
J’y vais de mémoire, donc.

Des médecins spécialistes hospitaliers sont donc venus me parler de l’exercice de la médecine générale libérale.
Je dis « des médecins spécialistes hospitaliers » parce que c’est ce qu’ils disaient quand ils se présentaient, soit environ 40 à 50% du temps. La moitié du temps, on ne savait pas qui était cette fille qui nous vantait les mérites d’une stratégie thérapeutique.

J’ai noté ceux qui présentaient leurs conflits d’intérêt, ça m’a laissé du temps libre pour me gratter les fesses parce qu’ils ont été deux.

Jveux dire, comme je suis pas bien forte en connaissances théoriques, comme j’y suis allée en ayant pas beaucoup d’opinion sur l’Ivabradine, comme j’y suis allée en étant sincèrement intéressée de savoir si le coup de mettre le Neisvac dans le calendrier vaccinal était une bonne chose ou pas, j’étais FACILE à convaincre, messieurs-dames. Une cible facile, une petite bougie toute neuve, presque vierge, un truc à modeler et sur lequel poser vos empreintes en deux temps trois mouvements.
Vos discours puaient tellement le labo, vos diapos étaient tellement démagogiques, vous étiez tellement mauvais acteurs, vous avez tellement érigé mes défenses tellement haut, vous auriez pu me convaincre que le Paracetamol est un médicament de merde rien qu’en en disant du bien.
A la fin, je m’amusais à essayer de deviner rien qu’à votre gueule et à votre façon de parler le quota de conneries que vous alliez dire et la dose de mauvaise foi avec laquelle vous alliez saupoudrer tout ça.
Vous m’avez repoussée dans les fins-fonds de mes préjugés. « C’est encore le gars qui a l’air de revenir du ski », je notais, à la fin.

J’y suis allée vierge d’Ivabradine, donc. Préjugés : zéro.
Voilà ce que j’ai noté, pendant ta présentation sur l’Ivabradine, homme dont j’ai noté à côté de la diapositive de présentation « Prêche pour une meilleure liaison MG-cardio » :

Pour les non-pharmaciens :
« Il dit que la fréquence cardiaque est un facteur de risque en lui-même d’évènement cardiaque. Moins 10 battements par minute = moins 26% de mortalité. C’est très nouveau pour moi comme concept (vous voyez, hein, pas de préjugé, naïve et tout), dommage que les diapos soient rien à voir. (ouais, parce qu’on nous avait filé un papier qui avait rien à voir avec sa présentation. Comme à la fac, vous disais-je). Ça fait très très pro-Ivrabadine (ouais, même pas je savais écrire le mot du premier coup) avec son joli sourire et ses photos Aubade.
–> chercher infos. Ducon. »
J’imagine que j’ai rajouté le Ducon un peu plus tard dans la présentation.
Et puis je suis allée chercher des infos, donc, et voilà ce que dit Prescrire sur l’Ivabradine :

Voilà.
Dans la famille des diapos démagogiques insupportables qui m’ont amenée à m’armer de tout ce que j’avais de pincettes mentales, il y a la femme-mère-qui-inspire-confiance-avec-son-brushing-et-qui-veut-protéger-le-col-de-l’utérus-chéri-de-sa-fille-adorée.
Non parce que quelle que soit mon opinion sur le vaccin (qui mériterait un post à part entière)(et qui grosso modo peut se résumer à « mitigée » , avec Prescrire qui dit pourquoi pas mais pas mal d’infos contradictoires par ailleurs), sérieux, quelle crédibilité apporter à un type qui met ça dans son diaporama ?

Sérieux, on dirait pas une pub pour Kinder Délice ?
A une assemblée de médecins, hein, le mec il met ça.

Il y a eu aussi le méningocoque qui est un germe REDOUTABLE avec redoutable en majuscule et en gros et en rouge et des photos de nécroses et de gangrènes juste après.
L’argument, c’est ça. Ouhlala c’est très méchant une méningite à méningo. Regardez le pauvre petit peton du petit bébé tout nécrosé.
Et même que Michel Denisot, s’il a un cancer de la prostate, bin il veut le savoir.

C’est pas ça, que je voulais entendre, Madame.
Déjà, j’aurais bien voulu que tu te présentes.
Ensuite j’aurais aimé entendre les raisons d’épidémio qui ont fait changer les recommandations, j’aurais voulu entendre quelques hésitations, la liste des arguments pour la généralisation du vaccin, la liste des arguments contre, et pourquoi on peut raisonnablement penser que le pour l’emporte sur le contre. J’aurais voulu entendre tes conflits d’intérêt.

Et là, moment de bravoure, parce qu’on était déjà vers la fin du congrès et que j’étais déjà remontée, parce que je me sentais poussée par l’ivresse de ma révolte, j’ai demandé le micro à la fin de la présentation. Pour demander à la dame ses conflits d’intérêt.
Une fois le micro dans les mains, d’une voix forte et assurée…
Non en vrai, une fois le micro dans les mains, je me suis sentie comme la fille qui doit chanter Copacabana devant tous les invités du mariage, j’ai bredouillé un minable « Heu, déjà heu d’abord merci beaucoup pour cette présentation heu très intéressante, mais heu je trouve quand même juste dommage que… »
Elle m’a dit « Pardon ? Parlez dans le micro s’il vous plaît. »
Sainte Marie Mère de Dieu.
« Heu, je disais : déjà d’abord merci beaucoup pour cette présentation heu très intéressante, mais heu je trouve quand même juste dommage que heu, vous n’ayez pas déclaré vos conflits d’intérêt. »
Ouais, bon, pardon, hein. On fait les révoltes qu’on peut avec les couilles qu’on a.
Bref, je n’ai quand même pas regretté, parce que la dame, après avoir affiché sur son visage une expression savamment dosée entre l’offuscation contenue et l’amusement réprimé, a dit que Ah mais pardon, elle était en lien aussi bien avec labo X que labo Y et que labo Z, qui étaient tous présents sur le marché de la vaccination, qu’elle n’avait cité ni favorisé aucune marque de vaccin, et que par conséquent elle n’avait aucun conflit d’intérêt.
J’ai bafouillé un vomitif « Merci », mais je vous laisse apprécier la réponse.

Tous n’ont pas été du même acabit, quand même.
Certains m’ont plutôt plu. Un cardio qui a présenté ses conflits d’intérêt et lui-même en début d’intervention, qui m’a semblé parler avec mesure, en évoquant notamment les dangers de sur-médicaliser une hypertension chez la personne âgée, en parlant du besoin d’être raisonnable, tout ça.
Bizarrement j’ai été vachement plus réceptive à ce qu’il disait par ailleurs.

Sinon, dans la liste de ce qu’on m’a dit ces deux jours-là, et que j’ai noté avec force de guillemets mais dont je vais vous épargner les photos, on m’a dit que :
– Un patient à qui on donne une statine en prévention primaire, il faut continuer à vie parce qu’il y un effet rebond à l’arrêt.
– Donner une statine en prévention primaire à nos patients de 80 ans, c’est éviter qu’ils finissent hémiplégiques.
(Ça c’était le type qui avait l’air de revenir du ski. Il nous a montré une diapo dont le titre était « Ce que nous devrions faire », et il a truffé son discours de « ça peut » , « ça pourrait »,  « on va sans doute en venir à ».)
– Ella One dont nous allons vous présenter les meilleurs résultats…
(« Merveilleux lapsus » , ai-je noté en marge)
– La prescription large d’Ella one doit devenir une priorité.
(DOIT devenir, hein)(Je vous passe la photo là aussi de Prescrire qui juge ce médicament sans intérêt nouveau par rapport au précédent).
– La prescription d’AINS est possible au premier trimestre de la grossesse.

Moi, à la limite, je trouve ça rassurant.
Que le fond soit tellement conforme à la forme. Je trouve ça aidant.
C’est un peu comme Internet. Quand vous tombez sur un site, vous vous faites quand même vite une idée de la qualité du contenu à la gueule qu’il a. Du comic sans ms en police 28, écrit en bleu sur fond jaune avec des petites étoiles sur le côté, ça vous donne pas la même impression d’emblée que le site du Formindep. Et il se trouve que quand même, dans la majorité des cas, le sérieux du contenu est relativement en conformité avec la gueule que ça. Et je dis tant mieux. Ça ne fait pas tout, mais ça aide au premier tri.
Tant mieux que les mecs achetés par les labos n’aient pas encore compris qu’ils seraient vachement plus difficiles à dépister s’ils donnaient leurs conflits d’intérêt (ouais, même s’il y en a, moi j’aurais plusse confiance, juste de principe) et s’ils arrêtaient avec leurs REDOUTABLES et leurs discours sans nuances.

Et je garde le meilleur pour la fin.
Vous vous souvenez, au début du post, quand j’ai parlé du genre de télécommande avec des boutons ABCD dessus comme au code ?
C’est là que ça devient savoureux.
A la fin de quelques présentations, on avait des quizz. Histoire de vérifier que le troupeau avait bien brouté comme une brave bête, qu’il avait bien digéré, et qu’il pouvait restituer tout ça dans une belle bouse.
On nous passait un quizz, et puis on s’extasiait de la qualité de nos réponses. Je vous jure qu’à un moment, y en a même un qui a dit que « pour des généralistes » on s’en sortait vraiment bien et que ça lui faisait plaisir à voir. La vie de ma mère.

Les questions c’était genre : « Que faut-il pour assurer une diminution de y% de la mortalité par méningite ? »
Et les bonnes réponses c’était genre « Assurer une vaccination large et étendue » « Promouvoir le vaccin auprès de tous les patients concernés » « Cibler une couverture vaccinale de 80% d’ici 2012  » .
Là, en toute bonne foi, j’avoue que je ne suis plus sûre à 100% du mot pour mot (histoire d’être vraiment transparente dans la fiabilité de ce que je raconte), mais le coup du « Que faut-il pour <argument de mortalité> »  : « Réponse : truc qui veut dire vacciner le plus possible » , ça y était vraiment.
J’attendais « Le méningocoque est-il… » >> A : un microbe tout gentil qu’on aime fort     B : un germe REDOUTABLE, mais c’est jamais venu.

Voilà ce que vous avez fait de ce qui me restait de confiance, messieurs-dames.
Voilà ce que vous m’avez poussé à noter et à retenir de vos présentations.
Je vous remercie, le monde est ce qu’il semble être et mes antennes fonctionnent encore.

Un homme de cinquante-neuf ans. Pas grand-chose comme antécédents. Un poil de surpoids, une tension limite, et comme seul vrai truc notable un trouble du rythme cardiaque, non permanent, qui survenait par poussées, et que les différents traitements essayés n’ont pas réussi à régulariser.
Un jour, alors qu’il se penche pour faire un bidule sur le siège arrière de la voiture, il perd un bout de son champ visuel, il ne voit plus que la moitié gauche de ce qui se passe. Du côté droit de ses yeux, plus rien.
Il appelle pour avoir un avis médical.
« Allez aux urgences ophtalmo », qu’on lui dit.

À ce stade de la lecture, théoriquement, tous les étudiants en médecine qui ont passé la première année hurlent à la mort.
Certains non-médecins doivent même se gratter la tête d’un air circonspect.

Le médecin qui a envoyé un cas typique, parfait, impérial d’AVC aux urgences ophtalmo, c’est moi.
Je n’ai même pas l’excuse de la jeunesse, j’étais déjà interne. Sept ans d’études de médecine derrière moi, pour un cas clinique tellement évident qu’on n’oserait pas le proposer à des troisième année sans leur rajouter des détails tordus qui n’ont rien à voir pour les perdre entre-temps.
Le type que j’ai envoyé aux urgences ophtalmo avec son AVC typique, c’était mon père.

Alors venez me demander pourquoi les médecins refusent de soigner leurs proches…
Je pense que j’ai eu un neurone rebelle, qui a commencé à clignoter pour m’envoyer des signaux.
J’ai appelé un ami médecin. Je me suis entendue dire au téléphone : « Homme de 60 ans, surpoids, flutter ancien, hémianopsie latérale homonyme de survenue brutale et heu…. heu…  »
J’avais encore 393 neurones qui s’accrochaient désespérément au décollement de rétine. Et puis j’ai entendu le silence de mon ami, et puis des mots qui partaient : neuro, scanner, urgences. Je ne sais plus qui les a dits.
J’ai recollé mes neurones, j’ai dit « Bon, il fait un AVC, hein ? » et j’ai rappelé ma mère.

Ne vous vexez pas si un ami médecin refuse de vous donner son avis.
Au-delà même du fait que c’est putain de relou de devoir donner des avis à tout le monde, de devoir examiner le poignet de la grand-mère de son amoureux à un repas de famille, de devoir faire comme si on n’entendait pas qu’on est en train de nous demander un avis l’air de rien entre deux verres de rouge, on ne peut pas soigner un proche.
On ne peut pas faire du bon travail, on a les neurones qui s’encafouillent, on a l’espoir que c’est pas grave qui vient submerger les données cliniques, et on se noie.
Je sais que les informaticiens viendront me dire qu’ils en ont marre de devoir donner leur avis sur les bugs de l’imprimante de la cousine Sylvie, mais ce n’est pas tout à fait pareil. C’est relou pareil parce qu’on n’est pas payés pour bosser 24h sur 24, mais l’imprimante de la cousine Sylvie, ça ne vous remue pas les tripes, ça ne vous bouleverse pas, ça ne vous fiche pas une frousse à dégoupiller 393 neurones sur 394.

Après de deux choses l’une.
Y a les gens dont on se fout. Pour qui c’est pas le moment, pour qui on n’est juste pas en service.
Après mon braquage, alors que j’étais dehors en train de fumer une 57ème cigarette au milieu de l’équipe de flics, y a cette fliquette toute mignonne qui a lâché : « C‘est rigolo que je sois appelée chez un médecin ce soir, parce qu’avec la fièvre que je me tape depuis deux jours… »
Je l’ai regardée en coin, en tirant ma septième bouffée.
« Non parce que j’ai cru que ça allait passer, mais là ça fait trois jours et puis j’ai maaaal à la gooorge ! »
J’ai expiré la fumée de ma septième bouffée, j’ai dit : « Heu, vous seriez pas en train d’essayer de me gratter une consultation, là, par hasard ?« , elle a dit « Huhu non non j’oserais pas voyons » , et j’ai pris ma huitième bouffée.

J’ai un truc, pour les gens dont on se fout.

Quand à une soirée un type me raconte son malaise et comment il est tombé dans les pommes et comment il a vu des étoiles, je fais « Haaaaaaaaaan ! Naaaaaaan ! Ahlala putain comment t’as dû avoir peeeeur uhuhuh lol »
Je rajoute beaucoup de « lol » et de « uhuhuh la fliiiiiippe mort de rire », et la plupart du temps on me fout la paix.
Avec la grand-mère de l’amoureux qui m’explique son Pouteau-Colles en me montrant son plâtre, je dis « Ohlala ça a pas dû être faciiiiiile »

Ça, c’est la technique pour les gens dont on se fout.
À ma voisine d’en haut, j’ai dit que j’étais secrétaire, ça marche bien aussi.

Et puis y a les gens dont on ne se fout pas.
Y a ma nièce que j’ai vue avoir le mal des transports et que j’ai failli chialer tellement elle avait l’air malheureuse à avoir envie de vomir comme ça.
Y a ma sœur qui accouche et pour laquelle je guette mon téléphone portable toute cette nuit de garde, en flippant ma mère parce que je sors d’un stage d’obstétrique où j’ai vu mon lot de drames, et pour laquelle j’ai pleuré de soulagement pendant quinze longues minutes comme une idiote juste parce qu’elle avait accouché d’une enfant qui va bien comme dans 99,9% des cas.

Ne nous demandez pas de vous soigner, nous ne sommes pas bons pour ça.

1) Je m’occupe de Coralie depuis le début de mon remplacement chez le Docteur Carotte. Quelques années, donc.
J’aime bien Coralie. Elle est souriante, agréable, courageuse.
Elle est en bonne santé. Elle a seulement un problème sur lequel on s’est penchées pendant plusieurs consultations : des règles hyper douloureuses. Ça dure une demie-journée, parfois une entière, toujours le 2ème jour des saignements. Elle a super mal, elle vomit, elle transpire. Et puis ça passe. Ce n’est pas non plus une partie de plaisir les autres jours, mais c’est assez supportable pour mener une vie normale et sortir du lit.
On n’a pas trouvé de maladie sous-jacente, pas de signes d’endométriose, rien. Du bon utérus de compet.
La pilule, pour une fois, n’a pas vraiment arrangé les choses. Les anti-douleurs la soulagent partiellement. Reste un jour par mois, pas tout le temps, tous les deux ou trois mois, où vraiment elle morfle. Elle fait avec.

Je l’ai trouvée dans ma salle d’attente un vendredi après-midi, avec la gueule de quelqu’un qui vient de passer 3 heures assise dans le bruit et dans les microbes en ayant super mal et envie de vomir et envie de s’allonger.
« C’est le deuxième jour de mes règles », elle a dit.
Je l’ai examinée, c’était comme les autres fois. Un ventre souple, de bonnes constantes, juste super mal.
Les médicaments, elle en avait encore et elle les avait pris comme il faut.
Mais elle n’avait pas pu aller au boulot, et il lui fallait un arrêt de travail. Juste pour aujourd’hui, elle savait que demain ça irait mieux.
Ça s’est passé comme ça 3 ou 4 fois dans l’année. On en profitait pour discuter un peu, pour compléter le dossier, pour prendre des nouvelles du bébé. Je ne crachais pas dessus ; c’était des consultations reposantes, qui me faisaient rattraper un peu de temps quand j’étais en retard, et ce n’était pas les 22 euros les plus durement gagnés de ma vie. Mais bon, au bout d’un moment, le dossier d’une femme de 32 ans en bonne santé, même avec les antécédents familiaux sur trois générations, ça se complète.
Depuis quelques mois, elle m’appelle. Je lui fais un arrêt de travail de 24h après l’avoir eue au téléphone. Elle passe le prendre le lendemain sur sa pause de midi au boulot.

2) Tout à l’heure, j’ai vu M. Diarrhée. M Diarrhée a vu le Docteur Cerise en début de semaine pour son fils qui va dans une crèche où les trois-quart des gamins ont eu des diarrhées et qui, surprise, a eu des diarrhées aussi. Et M Diarrhée a eu des diarrhées à son tour.
Je l’examine, il va bien. Un ventre souple, de bonnes constantes, juste des diarrhées.
Je lui demande s’il a pris des médicaments.
Oui, il a pris des anti-diarrhées, vu que le Docteur Cerise avait senti le coup venir, et avait prescrit en début de semaine des anti-diarrhées-pour-adultes aux deux parents du bébé diarrhéique, au cas où.
Mais il a dû quitter le boulot à 11h ce matin, et il lui faut un arrêt de travail.

3) Hier, j’ai eu ma sœur au téléphone. Son fils avait une gastro, elle croyait qu’elle avait encore des médocs mais sa fille a tout bouffé lors de sa dernière gastro à elle. Son médecin était absent, les deux autres médecins du coin étaient complets, son gamin lui vomissait dessus avec toute la fougue d’un enfant de son âge, et la pharmacienne bien désolée ne pouvait pas lui filer son traitement habituel sans ordonnance.
« Je vais quand même pas l’emmener aux urgences pour une gastro ! », qu’elle a dit, ma sœur.
J’ai convenu que ce serait ballot. On a bricolé un truc à base d’Iphone, de scanner, de mail et d’imprimante.

4) Quand j’étais petite, à la maison, il y avait des règles que j’aimais bien.
Celle de la sonnette d’alarme, et d’autres qui mériteraient à mon avis un article à part entière même si c’est à la frontière de la médecine, tellement c’est de la santé publique.  Bref.

A partir de mes 12-13 ans, une règle s’est ajoutée à la liste : « Droit à un faux par an. »
Dans une vie où je n’avais jamais réussi à extorquer à ma mère le moindre mot-d’excuse-des-parents de complaisance, même si j’avais pas fait mes devoirs, même si je jouais hyper bien la fille qui a trop mal au ventre, même si on devait partir en vacances et qu’un jour de plus aurait arrangé tout le monde.
Une fois par an, pour un jour, le jour de mon choix, je pouvais demander un faux mot-d’excuse à ma mère. Je pouvais me planifier une journée DVD-bonbons, je pouvais la prévoir à l’avance ou à l’arrache, j’en faisais ce que je voulais. (Bon, ça comptait pas s’il y avait un examen ou un truc important, quand même.)
C’était ma journée, et c’était une fois par an. J’en étais responsable.
J’ai de très intenses souvenirs des soirées de jeux-de-rôle de la grande sœur, quand j’assistais émerveillée à la partie d’ AD&D, qu’il fallait aller se coucher tôt parce que demain y avait école, que là, non, là vraiment non j’avais trop envie de rester et que je finissais par lever le poing en criant : « Je prends ma journée !!! »
Et bin j’ai jamais séché les cours plus d’un jour par an, même grande, même au lycée. Quand l’envie me prenait, je savais que j’avais mon jour, j’y réfléchissais, et puis si ça valait pas le coup je reportais.
Redoutable d’efficacité.

Je rêve d’un monde où on prendrait les adultes pour des gens responsables, et où on ne les enverrait pas plusieurs heures dans une salle d’attente juste pour avoir le passe-droit du médecin.
Parce que le type qui vient me voir en disant « Depuis hier soir j’ai fait 40 passages aux toilettes, j’ai pas dormi de la nuit, je suis pas allé bosser » , figurez-vous que j’attends pas qu’il me vomisse dessus pour lui faire son arrêt de travail.
Au risque de décevoir, je n’ai ni détecteur de mensonges ni scanner au bout des doigts.
Mon arrêt de travail, c’est juste qu’au lieu de « Patron, j’ai une gastro, je peux pas venir bosser », je dis : « Cher Patron de M Diarrhée, M Diarrhée me dit qu’il a une gastro et qu’il a pas pu aller bosser. »

Pendant que je rêve de ce monde là, j’ai cru voir passer une loi parlant de suppression des allocs en cas d’absences scolaires non justifiées, mes patients se tordent dans la salle d’attente pour avoir mon sésame, et la sécu pleure des larmes de sang.

Alors oui, je sais, machin, abus, confiance, absentéisme tout ça.
Je ne sais pas, je n’ai pas de réponse facile, mais j’imagine…
J’imagine des « certificats d’aptitude parentale » qui permettraient de certifier que Mme Machin et ses neurones sont aptes à décider de se faire délivrer du Tiorfan et du Vogalène pour le petit, dans la limite de x boîtes par an.
Des certificats de « dysménorrhées chroniques », qui autoriseraient la patiente à poser d’elle-même un jour de congé, dans la limite de 1 jour par mois et de x jours par an.
Des certificats qui diraient « M. Machin est un grand garçon pas flemmard, travailleur, qui a le droit d’avoir une gastro deux fois dans l’année, bisous. »

Je me sens bien impuissante…
C’est très douloureux, de se sentir impuissant. (Vous noterez que je commence à semer des messages subliminaux dès le début de mon post…)
Comment lutter contre le Grand Journal, comment lutter contre « le médecin préféré des français » quand on n’a ni la popularité, ni le financement, ni l’exposition médiatique…
J’ai bien des nichons, mais ils sont plutôt quelconques, plutôt méconnus et très anonymes. J’ai bien des amis et collègues qui partagent ma colère, mais ils ne passent pas au Grand Journal non plus.
Ils ont pourtant des choses à dire… Et puisque la télé ne donne la parole qu’à un des deux partis, voilà résumé pour vous, grosso modo, le dialogue qui s’est établi sur le Net depuis que Michel Cymes a lancé la campagne intitulée « Cancer de la prostate, ne passez pas à un doigt du diagnostic » . (Notez que les citations avec une étoile * correspondent à des citations exactes des paroles de M. Cymes)

ASP : Bonjour Michel Cymes.
MC : Bonjour Ayatollahs de la Santé Publique. (1)
ASP: Bon alors, c’est quoi ce buzz ? Pourquoi défroquez-vous médecins et urologues français ? (21)
MC : Il s’agit d’une affiche sur le dépistage du cancer de la prostate*. (1)
ASP: Dans laquelle vous mettez, comme à votre habitude, beaucoup d’humour…
MC : Oui, j’espère qu’elle fait sourire. Le but c’est de dédramatiser cet examen*. (1) Plus on en parlera et moins le cancer de la prostate fera de victimes*. (2)
ASP: Certains médecins prétendent pourtant le contraire ? Ils avancent qu’à l’inverse, depuis qu’on en parle et depuis 20 ans qu’on le dépiste, la mortalité n’a pas changé. Ce qui a été multiplié, ce serait le nombre de diagnostics, et pas le nombre de vies sauvées… (3)(13)
MC : Ouais vous savez, dans le milieu médical, il y a toujours les ayatollahs de l’intégrisme qui, dès que vous sortez des clous, vous disent ohlala c’est un scandale…* (1)
ASP : « Les clous », ce sont les dernières recommandations scientifiques, tout de même… Même la HAS (4) a reconnu qu’au vu des différentes études récentes publiées, les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander ce dépistage… La revue Prescrire (5), une des rares revues médicales françaises indépendantes, celle dont on entend beaucoup parler en ce moment dans l’affaire du Médiator, a conclu en 2009 : « En pratique, mieux vaut informer sans parti pris les patients qui envisagent un dépistage du cancer prostatique : absence de preuve suffisante d’un avantage clinique au regard des risques avérés, notamment liés aux diagnostics inutiles. En mai 2009, un dépistage systématique du cancer de la prostate, par dosage du PSA ou toucher rectal, n’est pas justifié » .
MC : Si on avait dû compter sur les bien-pensants de la médecine, on en serait encore à la saignée et aux ventouses…*(6)
ASP : Quand même… Ces recommandations sont basées sur des études bien récentes, et de grande ampleur… L’étude PLCO (7), aux États-Unis et l’étude ERSPC (8) en Europe, c’est bien ça ? L’étude étatsunienne a même montré un effet délétère du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate, bien que la différence (de 10% seulement) ne soit pas statistiquement significative… En tout cas, elle n’a pas montré de bénéfice au dépistage.
MC :  Les deux études se contredisent : l’étude américaine dit que ça ne sauve pas de vies, l’étude européenne dit le contraire… J’ai 53 ans, et je préfère suivre les conclusions de l’étude européenne et, si possible, ne pas mourir d’un cancer de la prostate.* (9)
ASP : Oui, moi non plus je ne veux pas mourir d’un cancer de la prostate. À choisir d’ailleurs j’aime autant ne pas mourir du tout ; ce n’est pas un argument, ça… Et surtout, même l’étude européenne ne dit pas que ça sauve des vies ! Elle n’a montré qu’une diminution de 20% du nombre de décès par cancer de la prostate, sans modification de la mortalité globale… L’espérance de vie est inchangée. Soit parce que le bénéfice est trop faible pour avoir un impact mesurable sur la mortalité totale, soit parce que le dépistage a augmenté le nombre de décès par autres causes… (10)
MC : Oui, mais Michel Denisot, si il a un cancer de la prostate, il veut le savoir. Voilà. (1) (quasi *)
ASP : Récemment encore, en 2010, le prestigieux British Medical Journal (11) a publié une méta-analyse de grande envergure, qui rassemblait les résultats de six études, pour un total de près de 400 000 patients. Elle conclu que le dépistage est associé à un plus grand nombre de diagnostics de cancers au stade I, est sans impact important sur le diagnostic des stades II à IV et est surtout sans aucun effet significatif sur le nombre de décès par cancer de la prostate ou sur la mortalité globale… (12)
MC : Je me contenterai de vous répondre de parfaire vos connaissances dans ce domaine avec la lecture d’un article de la revue « Progrès en urologie » sur le dépistage du cancer de la prostate, paru en 2010. Mais peut-être est-ce trop récent pour vous !* (9)
ASP : Ah effectivement, je ne connais pas…  Je connais  le BMJ, je connais la Revue Prescrire (qui, soit dit en passant, ont publié en 2010 également), mais pas « Progrès en Urologie »… Est-ce une revue médicale avec comité de lecture, est-elle fortement influencée par l’industrie, défend-elle les intérêts exclusifs des urologues ? Et que dit-il, cet article ? (3)
MC :  …
(3)(14)(15)
ASP : Ah. D’accord. Bon, les questions sont nombreuses, et je suppose que vous ne pouvez pas répondre à toutes celles qu’on vous pose… Sur votre blog justement et ailleurs, on vous interroge sur le financement de cette campagne, et sur l’absence de déclarations de conflits d’intérêt des participants. (14)(15)(16)(17)
MC : Si vous voulez bien, on va regarder une vidéo, c’est un bêtisier et dedans je fais des blagues rigolotes. (1)
ASP : D’accord d’accord. Vous préférez donc retenir la moitié de la conclusion de l’étude européenne et de votre revue qu’on-sait-ni-ce-qu’elle-dit-ni-ce-que-c’est, si je comprends bien. C’est un point de vue qui se défend. Passer d’une probabilité de mourir d’un cancer de 4/1000 à 3/1000 (10), c’est toujours ça de pris. Mais les gens qui critiquent votre démarche, ceux qui disent que c’est « un doigt d’honneur à la science », ceux qui disent que le bénéfice hypothétique minime du dépistage ne justifie pas les milliers d’hommes rendus impuissants ou incontinents par des traitements agressifs, ce sont quand même des gens sérieux, non ? La revue Prescrire (5), le Formindep (18), Dominique Dupagne (10)(19)… Ce sont tous ceux qui, par exemple, avaient dénoncé les dangers du Médiator ou du Vioxx bien avant la décision de retrait du marché. Ceux qui avaient mis en garde contre les traitements de la ménopause (que vous aviez longuement défendus…) longtemps avant que le scandale n’éclate…
MC : Ces médecins n’ont pas d’humour. (2) Ils ne méritent pas qu’on leur consacre du temps*. (1) (poil aux dents)
ASP : Ils sont suivis par de nombreux confrères… (20)
MC : Ouais mais moi je suis sympathique, voyez. (1)(6)
ASP : Et pas eux ?
MC : Tous ceux qui gueulent contre le dépistage parce que ça sert à rien, c’est les premiers à aller se faire mettre un doigt dans le derrière et doser les PSA pour savoir s’ils ont eux-mêmes un cancer !!!* (1)
ASP : Un argument de choc. Un mot pour conclure ?
MC : Tous les cancers de la prostate doivent être dépistés par un toucher rectal et une prise de sang.* (21)
ASP : Merci Michel Cymes de nous avoir expliqué votre point du vue (rigolo, donc) sur le dépistage du cancer de la prostate.
MC : Ah mais à aucun moment je ne fais de lobbying pour un dépistage de masse du cancer de la prostate !* (22)

Les liens :
(1) Le Grand Journal
(2) Blog du Dr Cymes, article 1 « C’est parti ! »
(3) Commentaires Blog Cymes, campagne, page 2
(4) L’analyse de la HAS
(5) L’analyse de la revue Prescrire, pour les abonnés ici, sinon ici
(6) Blog du Dr Cymes, article 2 « La seule chose absolue dans un monde… »
(7) Etude PLCO, en anglais
(8) Etude ERSPC, en anglais
(9) Blog du Dr Cymes, article 3 « Réponse… À ceux qui se demandent si… »
(10) Explications intelligibles au sujet des deux études, chez Dominique Dupagne.
(11) L’article du BMJ, en anglais
(12) Explications intelligibles au sujet de l’article du BMJ, chez Asclepieia
(13) Atoute, article 2010 « Le dépistage toujours inutile pour la HAS ».
(14) Commentaire Blog Cymes, campagne, page 1
(15) Commentaire Blog Cymes, campagne, page 4
(16) Playdoyer pour le prix nobel, chez DocDu16
(17) Loi sur l’obligation de déclaration de conflits d’intérêt
(18) Les différents articles du Formindep
(19) Réaction à la campagne, chez Dominique Dupagne
(20) Réactions diverses : chez ma copine Gélule , chez Philippe Eveillard , chez Bezolles…
(21) L’affiche rigolote
(22) Suite 101, commentaires
(23) Un bonus pour ceux qui ont eu le courage de tout cliquer jusqu’ici.
(24) Un autre bonus : une très belle vidéo (TV suisse).
Ajouts début Avril 2011 :
(25) Une nouvelle étude publiée dans le BMJ, de grande envergure et sur un suivi de 20 ans (excusez du peu) confirme l’absence de bénéfice en terme de mortalité.
(26) La même pour les anglophobes, reprise par Doctissimo (oui, tout arrive)
(27) Les MG bretons en remettent une couche.

Je suis la première à espérer qu’on trouve dans les années à venir une meilleure façon de dépister, des meilleurs façons de traiter. Mais là, aujourd’hui, avec ce qu’on en sait, au vu des données que nous avons et avec les moyens que nous avons, le dépistage de masse du cancer de la prostate est au mieux non bénéfique, au pire (et probablement) néfaste. J’y suis pour rien, hein, c’est pas moi qui le dis, ce sont seulement les faits.
Ce qui fait de cette campagne très médiatisée un véritable scandale de santé publique.

Voilà.
Donc : si vous avez un beau sourire plein de dents blanches, si vous êtes photogénique, si vous avez le sens de la répartie, si vous avez une petite côte de sympathie auprès des Français, si vous n’êtes pas trop à cheval sur la rémunération (je ne déclare aucun conflit d’intérêt), je vous engage pour aller mener une contre-campagne télévisée pleine de blagues rigolotes. Pas de panique si vous n’avez aucune notion d’épidémiologie, on vous soufflera les répliques. Par exemple :

– « Michel, vous avez 50 ans, vous avez encore envie de faire l’amour ? Bon bin voilà. »
–  « Ne passez pas à un doigt du diagnostic, il paraît, non mais c’est vrai que c’est précieux, les doigts. Surtout quand on a été mutilé et rendu impuissant par des traitements inutiles, ça peut devenir très important, les doigts, AHAHAHAH ».
– « Tous ceux qui prônent le dépistage sont des trous du cul ahahahah, non, je disais ça juste pour le jeu de mot bien sûr, ahah. »

La bise aux dames et la mimine aux messieurs, mais pas trop profond.

On m’a demandé récemment, et je cite avec plein de guillemets : « Vos clients savent-ils que vous vous moquez d’eux sur Internet ? »

J’avais écrit un long truc niaiseux, pis en fait, je pense que je vais m’en tenir à Desproges :

Récemment, à la fin d’un spectacle, dans une ville de province, j’ai reçu dans ma loge un journaliste d’une radio locale (j’ai trop de respect pour la liberté pour appeler ça une radio libre), un de ces zombies mous qui s’imaginent qu’il suffit de flatuler dans un walkman pour faire de la radiophonie. En essayant de brancher son Phîlips à deux têtes sur un magnétophone Henri II, ce mammifère me dit qu’il avait aimé l’essentiel de mon spectacle. Ce qui me rembrunit d’emblée. Et puis, il ajouta – je cite sans fioritures :
– Mais comment que ça se fait que, dans vos sketches, vous rigolez des cancéreux ?
Et d’ajouter, devant ma mine navrée :
– En tout cas, vous critiquez le cancer…